必要事項をご入力の上、印刷していただくか、空欄のまま印刷してから手書きで必要事項をご記入いただき、
買取希望の品物と一緒にお送りください。(A4サイズ推奨)
印刷できない場合は、お手数ですが以下の枠内の項目を書き写してお送りください。
※古物営業法の定めにより、必須事項は必ずご記入ください。 ※余白に身分証明書のコピーを貼付して下さい。
 
名前(必須)
よみがな(必須)
郵便番号(必須) -
住所(必須)
生年月日(必須)
職業(必須)
電話番号または携帯電話番号(必須)
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メール(お持ちの方のみ)
連絡方法 電話   FAX   メール
振込み希望の場合は
(名義はご本人のものに限る)
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口座番号  口座名義
買取希望の品物:内訳
(種類・数量等)
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